………………………………………..
Miejscowość, data
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Imię i nazwisko konsumenta(-ów)
Adres konsumenta(-ów)
Nazwa i adres przedsiębiorcy
Zakład Usługowo-Handlowy ROLTECH
Jerzy Rzeczkowski
06-150 Bruliny 42
Filia: Nasielsk, ul. Warszawska 11
roltech1@op.pl 602489931
Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
lub poza lokalem przedsiębiorstwa
Ja/My (*)………………….……………niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym(*) odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*) ………………………………..……
umowy dostawy następujących rzeczy(*) …………………………………………………………..
umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy/o świadczenie następującej usługi(*)……………………………………………………………………..…………………………..
Data zawarcia umowy1/odbioru2(*)………………………………………..……………….
……………………………………
Podpis konsumenta(-ów)
(*) Niepotrzebne skreślić
1 podać, jeżeli umowa dotyczyła świadczenia usług
2 podać, jeżeli umowa dotyczyła zakupu towaru
części do maszyn rolniczych, części do ciągników, opona, ogumienie, łożyska, akumulator, olej silnikowy, żarówka, smar, elektrody, lemiesz, odkładnia, ząb kultywatora, ząb agregatu, palce przetrząsaczo-zgrabiarki, palce karuzeli, nożyk kosiarki, trzymak kosiarki, tuleja, koło pasowe, koło zębate, obudowa łożyska, pompa, piasta, pas klinowy, chłodnica, Ursus C330, Ursus C360, T25, siewnik, agregat uprawowy, części dojarki, głowica, uszczelki, poidło, sznurek, smoczki, karmik, poidło, wózek paszowy, taczka, folia do sianokiszonki, siatka do słomy, alternator, prądnica, rozrusznik, klema, zacisk, przewód, opryskiwacz, rozrzutnik, kosiarka, pług, kultywator, brona talerzowa, glebogryzarka, wał strunowy, agregat uprawowy, pulsator dojarki, kolektor, oring, seger, pierścień segera, śruby, gwoździe, kamienie młynka, tarcze do cięcia, zawór, przepona, wałek zwrotnicy, koło talerzowe, mechanizm różnicowy, satelita.